Wanneer u één van de onderstaande vragen met “JA” moet beantwoorden, adviseren wij u om eerst contact op te nemen met uw huisarts voor een verwijzing.

Algemeen

1. (Recent) trauma ja/nee

2. Al langer bestaande (onverklaarde) koorts ja/nee

3. Recent onverklaard gewichtsverlies (> 5kg per maand) ja/nee

4. Langdurig gebruik van corticosteroïden ja/nee

5. Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie ja/nee

6. Algemeen onwel bevinden ja/nee

7. Nachtelijke pijn ja/nee

8. Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen ja/nee

9. Er worden geen pulsaties gevoeld of gehoord (Dopler) ja/nee

10. Kanker in de voorgeschiedenis ja/nee

11. Belasten is niet mogelijk (asdrukpijn) ja/nee

12. Er zijn tekenen/symptomen van infectie ja/nee

13. Er zijn tekenen/symptomen van Charcot ja/nee

14. Tekenen en symptomen van tophi ja/nee

15. Tekenen en symptomen van infectie ja/nee

Acuut (sport) letsel

16. Onbegrepen tekenen of symptomen na recent trauma ja/nee

17. Belasten is niet mogelijk (asdrukpijn) ja/nee

18. Recent onverklaard gewichtsverlies (> 5kg per maand) ja/nee

19. Langdurig gebruik van corticosteroïden ja/nee

20. Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie ja/nee

21. Algemeen onwel bevinden ja/nee

22. Nachtelijke pijn ja/nee

23. Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen ja/nee

Lage rug regio

24. Eerste episode van lage rugpijn jonger dan 20 jaar of ouder dan 50 jaar ja/nee

25. Significant trauma ja/nee

26. Recent onverklaarbaar gewichtsverlies (> 5kg per maand) ja/nee

27. Kanker in de voorgeschiedenis ja/nee

28. Koorts ja/nee

29. Deformiteiten (bijv. lumbale kyfose) ja/nee

30. Langdurig gebruik van corticosteroïden ja/nee

31. Intraveneuze toepassing van medicijnen ja/nee

32. Progressieve niet-mechanische pijn ja/nee

33. Pijn die ’s nachts blijft of zelfs verergert ja/nee

34. Aanhoudende ernstige beperking lumbale flexie ja/nee

35. Algemeen onwel bevinden ja/nee

36. Incontinentie voor urine en/of faeces ja/nee

37. Rijbroek anesthesie ja/nee

38. Bilaterale uitvalsverschijnselen ja/nee

39. Unilaterale uitvalsverschijnselen ja/nee

40. Ernstig beperkt gangbeeld ja/nee